BERITA PENYERAHAN SKRIPSI

Nama	: 
Nomor Induk Mahasiswa	: 
Semester	: 
Jurusan/Program Studi	: 
Dosen PA	: 
Judul skripsi	: …………………………………………………………… 
	 ……………………………………………………………. 

Skripsi telah diserahkan kepada: 

1. Ketua Sidang	:………………………    (………………………………..) 
2. Penguji I	:……………………….   (………………………………..) 
3. Penguji II 	: ……………………….  (………………………………..) 
4. Perpustakaan Pusat	: ……………………….  (………………………………..) 
5. Fakultas ...........................	: ……………………….  (………………………………..) 

 			        	Surabaya , ………………………… 
			        	 Yang menyerahkan 

							NIM :